A clínica ampliada para crianças e adolescentes

Quando se trata de criar hábitos saudáveis em crianças, adolescentes e adultos é muito mais fácil agir de forma a não “estragar” o que a natureza fez direito do que tentar consertar na idade mais avançada. Assim, é importante que o nutricionista que tenha acesso ao cuidado destas crianças deve fazer sessões regulares e com isso os familiares ou cuidadores têm que se envolver mais, já que tem mais contato com os pequenos.

Segundo Satter, 2007: “Comer é um processo complexo, composto por comportamentos aprendidos, expectativas sociais, gostos adquiridos e atitudes-sentimentos tanto do ato de comer, assim como sobre alimentos específicos.” Desta forma, comer de instintivo e inato tem pouca coisa, a aprendizagem envolve imitação, expectativas que os outros têm sobre isso, gostos adquiridos e atitudes e sentimentos.

A nutrição adequada na infância possui vários fatores positivos, tais como crescimento e desenvolvimento adequado, adequado desenvolvimento psíquico, meio ambiente e sistemas alimentares mais saudáveis, sistema imunológico mais saudável, prevenção de infecções e alergias, e formação da autoimagem e satisfação corporal adequada.

Em relação ao padrão do comportamento alimentar das crianças e o que esperar dessas crianças, podemos dizer que a criança tem um paladar que precisa ser estimulado, como a preferência inata pelo doce (líquidos amniótico e leite materno tem paladares mais adocicados e a criança), a existência da fácil aceitação pelo salgado, e a aversão ao amargo e azedo (com estímulo a esses paladares a criança aprende a saborear).

O apetite da criança é imprevisível e variável: dependendo de idade, condição física e psíquica (muitas vezes as crianças param de comer ou comem demais, comunicando algo para os pais), atividade física, temperatura ambiente, alimentação do dia anterior, hiperestimulação, conflitos nas relações familiares , e a recusa por determinados alimentos pode ser uma tentativa de chamar a atenção dos pais para algo que não está bem. Assim como mudanças de apetites variam muito ao longo da vida: proporcionalmente ao peso corporal, uma bebê come muito mais do que uma criança de dez anos

Adiante, é importante comentar a que o período de maior crescimento é o interino, 1 mg para quase 3 kg em 9 meses, depois no período de 0 a 4 meses: 1 terço do que a criança come é para o crescimento, de 6 a 12 meses: cerca de 5 % do que a criança comer é para crescer, e de 1 a 2 anos apenas 3% do que a criança come é para o crescimento. Levando isto em consideração a necessidade calórica das crianças vai em média de 653 kcal por dia aos 7 meses, para 775 kcal nos 14 meses, dobra-se a idade mas não a necessidade calórica.

Outrossim, a expectativa dos pais e cuidadores é que as crianças comam muito mais do que precisa, aí começam os problemas. Desde os bebezinhos em que as mães acham que não estão comendo o suficiente, até na escola em que as educadoras acham que as crianças não comem bem. Toma-se estratégias coercitivas para que as crianças se alimentem, mesmo que utilize-se ultraprocessados.

Agora, sobre as competências alimentares, temos que um comedor competente: “é positivo, confortável e flexível ao comer, assim como prático e confiante, que terá o suficiente para comer alimentos agradáveis e nutritivos” (Satter, 2007). Estas pessoas comem melhor, tem uma ingestão satisfatória de legumes, frutas e verduras. Pesam o mesmo ou até menos do que pessoas que não são competentes alimentares. Se sentem bem em relação aos seus corpos, são mais ativas em relação à prática de atividade física. Tem melhores indicadores bioquímicos de colesterol, glicemia, insulina. Além disso, podem alimentar muito melhor seus filhos.

Comedor competente valoriza o prazer em comer, ao mesmo tempo que come de acordo com os sinais de fome e saciedade e satisfação, valorizando os sinais fisiológicos. Esse ato de comer está inserido no contexto sociocultural e emocional. Este, permanece calmo na presença de alimentos, mesmo em relação aos desconhecidos e não apreciados. Ele se sente à vontade em comer os alimentos preferidos, incluindo aqueles ricos em sal, açúcar e gordura. É capaz de escolher entre os alimentos disponíveis, aceitando e recusando de forma educada e objetiva as ofertas alimentares que chegam para ele. É capaz de comer alimentos menos preferidos quando necessário para satisfazer as necessidades calóricas e nutricionais. Ele pode comer coisas que não são tão gostosas para o seu paladar, mas satisfaz outras questões e também tem curiosidade sobre novos alimentos e está inclinado a experimentar novos alimentos através da observação, de ver outras pessoas comendo, degustando até familiarizar-se e poder incluir como parte do repertório alimentar e pessoal.

As crianças nascem com isso, são comedoras competentes inatas, sabem mamar e tomar na mamadeira exatamente a quantidade de leite que precisam. Elas então iniciam a introdução alimentar de forma perfeita, mas o que será que acontece no meio do caminho que simplesmente nos perdemos?

Comer é mais do que colocar lenha no fogo ou encher o tanque do carro. Alimentar é mais do que escolher a comida e colocá-la em uma criança. Comer e alimentar refletem nossa atitude e relacionamento conosco e com os outros, bem como as nossas histórias, é uma conexão com nós mesmos, com nossos corpos e compromisso com a nossa própria vida.

Alimentar uma criança tem a ver com amor e conexão entre o cuidador e essa criança, sobre confiar ou controlar, fornecer ou negligenciar, aceitar ou rejeitar.Comer pode ser alegre, cheio de entusiasmo e vitalidade. Ou pode ser amedrontador, limitado pelo poder, controle e aversão (Setter, 1999).

O que mais influencia a alimentação infantil: a predisposição genética ou os fatores socioculturais? Sobre os fatores genéticos temos que a neofobia é 78% hereditária, e temos uma predisposição genética em nossas papilas gustativas na língua, com diferenciação, hipersensibilidade, havendo assim, a depender do efeito de exposição, crianças super degustadoras, não degustadoras e degustadoras.

Porém, os fatores ambientais são bem maiores. Temos quatro tipos de efeitos ambientais na predisposição da criança a comer mais ou menos, como, primeiramente, os fatores de exposição ao líquido amniótico, leite materno, maior número de oportunidades de provar o alimento, o que traz maior preferência à determinados alimentos. Além disso, a exposição neutra, que é uma ferramenta efetiva para ajudar as crianças a experimentarem novos alimentos, significando uma maior leveza emocional.

Como segundo fator, temos o efeito das recompensas, em que há redução nas preferências, pois quando prometemos recompensas, a criança deixa de gostar de saladas, frutas, etc, pois deixa de ser recompensador por trazer o pensamento de que se há necessidade de chantagem, talvez não seja bom.

Também há o efeito da modelagem, na qual há uma cópia dos hábitos dos pais, tanto do quanto, do como e o que comem. De forma, que seja preciso o exemplo para que aprendam. Por fim, o efeito experiências negativas, como náuseas, vômitos, sufocamento, etc., relacionados à determinados alimentos, podem causar repulsa a eles, de forma a evitar tais experiências ruins.

Assim, após passar por esses diversos fatores, o correto é pensar que o ideal, para que as futuras gerações cresçam de forma saudável e educados nutricionalmente, é que haja lições aos pais, uma vez que estes promoverão os futuros hábitos dos filhos, de forma que essa educação dos adultos, além de ajudarem as crianças, ajudam a si próprios e as futuras gerações.

Os fatores que influenciam e, assim, interferem no comportamento alimentar da criança são, além dos mencionados, predisposição genética e ambientais, a condição socioeconômica, sociedade, características do alimento e da criança, como o temperamento, experiências de alimentação completam entre outros aspectos que fazem com que a nutrição materno infantil aborde de forma global para questões sociológicas, antropológicas, psicológicas e sociológicas para a alimentação infantil.

No tocante à parte técnica da alimentação infantil, temos que de início temos que ensinar na alimentação infantil e adolescência, com o fito de promover hábitos saudáveis que durarão a vida toda, o padrão ouro. Este está, primordialmente, relacionado ao aleitamento materno exclusivo de 0 a 6 meses, posteriormente o aleitamento materno por pelo menos 2 anos ou mais, somado à alimentação complementar, segundo a OMS, 2002 e o Guia Alimentar para a População Brasileira, 2014.

A fim de relacionar as intervenções mais efetivas para a nutrição mundial temos que a cada dólar investido em nutrição infantil pode-se economizar até 166 dólares em economia para as nações, de forma a melhorar a nutrição do mundo, sendo o aconselhamento para o aleitamento materno e para a adequada alimentação complementar os mais efetivos, seguidos pela suplementação com vitamina A, ferro e zinco para crianças, suplementação com ferro, ácido fólico e cálcio para gestantes, fortificação de alimentos com micronutrientes, e programas de transferência condicionada de renda, segundo The Lancet e o Consenso de Copenhagen.

Neste mesmo sentido, The Lancet e o Banco mundial, “se o aleitamento materno não existisse, aquele que hoje o inventasse mereceria um duplo Prêmio Nobel: medicina e economia”, pois estima-se que a cada 1 dólar investido em capacitar uma mãe a amamentar, é gerado 35 dólares em retornos econômicos.

As vantagens do aleitamento exclusivo até o sexto mês e continuada até pelo menos os dois anos, são: a redução da mortalidade infantil, a prevenção de infecções gastrointestinais e diarréias, prevenção de infecções respiratórias, diminuição do risco de alergias, de obesidade, hipertensão, dislipidemia, doenças cardiovasculares e diabetes, maiores pontuações em testes de inteligência (QI), melhor desenvolvimento da cavidade bucal, o que é fundamental para o alinhamento correto dos dentes e boa oclusão dentária, proteção contra o câncer de mama, ovário e diabetes tipo 2 para a mãe que amamenta, diminuição dos riscos de fraturas por osteoporose para a mãe que amamenta, prevenção da anemia, prevenção de nova gestação precoce, menores custos financeiros para a família e nações, promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho, e melhor qualidade de vida.

Na literatura temos que, com os devidos ajustes estatísticos/demográficos, crianças que nunca foram amamentadas têm 22% mais chance de serem obesas, e a proteção contra a obesidade para crianças exclusivamente amamentadas até 6 meses de idade (sem leite artificial ou introdução precoce de alimentos líquidos), é de 25%, segundo o monitoramento de 30.000 crianças pela WHO Childhood Obesity Surveillance Initiative.

São diversas as desvantagens do aleitamento artificial, tais como a interferência com a formação do vínculo mãe-filho, diarréia prolongada, infecções respiratórias frequentes, desnutrição, deficiência de micronutrientes, maior mortalidade, mais alergias, APLV e intolerância ao leite, aumento no risco de doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs), obesidade, valores mais baixos nos testes de inteligência (QI), gravidez precoce da mãe, maior risco de anemia, câncer de ovário e mama da mãe, e prejuízos ao meio-ambiente.

Porém, mesmo com essas informações, por que é tão difícil implantar o aleitamento materno e melhorar os indicadores ainda tão baixos, mesmo com tanto apoio, proteção e promoção do aleitamento materno?

Na década de 70 houve a determinada “epidemia do desmame”, em que ocorreu um intenso processo de urbanização pós-guerra, inserção da mulher no mercado, impossibilitando o cuidado com amamentação para com os filhos, de trabalho e propaganda e marketing não regulamentados de leites industrializados, como mensagens instigando mães a pensar que o leite materno não era suficiente ou era inferior, o que culminou em indicadores baixíssimos de aleitamento materno, gerando manifestações contra empresas como o boicote à Nestlé em diversas manifestações no início dos anos 70, devido ao aumento da mortalidade infantil em países da África, por exemplo, assim que uma indústria de formulações de leite em pó era instalada em determinada região, pois estes eram daninhos à saúde das crianças.

Dado à este caos, em 1981 houve uma Assembléia Geral da Saúde, em que a OMS/UNICEF adota o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno à todos os estados membros, com exceção aos Estados Unidos, e no Brasil se inicia o marco histórico da Política Nacional de Aleitamento Materno, em que tivemos a regulação da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes (NBCAL), baseada neste código internacional aprovado em 1981 determinando que propagandas de chupetas, mamadeiras entre outros produtos são proibidos, além disso, também tivemos a iniciativa Hospital Amigo da Criança, Rede Brasileira e Bancos de Leite Humano,método canguru como política pública, estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, a inclusão de ação voltada para a mulher trabalhadora que amamenta, cartilhas e um conjunto de leis que incentiva e auxilia a adoção do aleitamento ideal, ou seja, iniciado na primeira hora de vida, exclusivo até os 6 meses de idade, em livre demanda e continuada até pelo menos 2 anos de idade ou mais, justamente pelos benefícios tanto à mãe, quanto à criança, e a proteção que este ato carrega até a vida adulta.

Além disso, é determinado também outros cuidados e práticas essenciais para a saúde e nutrição da mãe e do recém-nascido, como o corte do cordão umbilical no momento correto, ou seja, ao parar de pulsar, o contato pele a pele entre mãe e o recém-nascido quanto antes possível, e a primeira mamada também o antes possível, isto é, na primeira hora de vida.

Muito destas orientações se dão devido aos componentes do leite materno, um alimento perfeito, rico em mais de 200 substâncias, ainda nem todas estudadas, porém específicas para a nossa espécie. contendo uma composição ideal de proteínas e gorduras, em tipo , proporção e quantidades em um balanceamento único de aminoácidos e outros produtos, como lipase, lactose, água, vitaminas, ferro e zinco biodisponíveis, sais, cálcio e fosfato, além de fatores imunológicos como leucócitos, citocinas, Ig A, Ig G, Ig M, fator bífido, prebióticos, probióticos, lactoferrina, fatores de crescimento como IGF-I, TGF-alfa, EGF, hormônios, ácidos nucléicos, etc.

Para que este leite flua e seja produzido precisamos de dois hormônios: a prolactina, que inibe a ovulação e a perda de ferro para mãe e é secretada após a mamada para produzir a próxima, contendo maior secreção durante a noite, e a ocitocina, que atua antes ou durante a mamada para fazer o leite descer, sendo este responsável também pela contração do útero e o hormônio do amor e do vínculo, que é prejudicado em estados de alerta, medo, dor e angústia da mãe. Sendo assim, tudo que uma mãe precisa para amamentar seu bebê são conselhos práticos e apoio psicológico.

Porém, ainda hoje existem obstáculos a essa prática, tais como o desconhecimento e falta de conscientização global, práticas inadequadas dos profissionais de saúde, em conhecimento, habilidades e comunicação, culturas e crenças, falta de confiança ou baixa autoestima, falta de apoio familiar, marketing de leites artificiais e trabalho materno.

A pega adequada é um tópico pouco explorado na maioria dos casos, e que carece de maior atenção. Neste ato, todo o corpo da criança deve estar encostado no da mãe, de forma que o rosto esteja perto da mama, queixo encostado na mama, boca da criança bem aberta, lábio inferior da criança virado para fora, e maior parte da aréola aparecendo acima do lábio superior da criança, e menor parte aparecendo por baixo do lábio inferior. Este passo é essencial, pois a pega incorreta está relacionada à dores e feridas nos mamilos, ou seja, mamilos dolorosos e fissuras, leite materno não extraído com eficiência, podendo causar ingurgitamento, oferta de leite parecendo estar insuficiente pois o bebê fica insatisfeito e frustrado, podendo se recusar a sugar, e os seios produzindo menos leite em decorrência a isto.

Por fim, sobre os adolescentes, temos que dessa infância e a alimentação complementar, importantemente baseada em alimentos in natura e minimamente processados, fome e saciedade, aleitamento materno, fatores socioculturais e expectativas, os adolescentes hoje em dia, entre 12 e 15 anos apresentam a continuidade da formação da autoimagem iniciada na infância, e sofrem diversas influências, segundo o GENTA (Grupo Especializado em Nutrição e Transtornos Alimentares), como atitudes de pais e cuidados.

Assim, estes responsáveis devem demonstrar aceitação de diferentes formas corpóreas, falar da importância de se ter um corpo ativo e saudável, e não magro e musculoso, aceitar o filho do jeito que, independente do peso ou tamanho, elogiar o filho em áreas não relacionadas à aparência, ensinar o filho que a comparação de sua aparência com os outros pode fazer com se sinta mal consigo mesmo, ensinar o filho a lidar com comentários negativos e bullying e falar como a mídia promove padrões de beleza irreais sobre peso e aparência.

Junto a isso, é necessário que os pais sejam exemplos sobre como se alimentar, mostrando a importância de certos alimentos nutritivos, como os in natura, de forma que não sejam associados à baixa densidade calórica e emagrecimento, mas sim aos seus benefícios ao corpo dentro de uma alimentação balanceada. É importante que essas refeições sejam momentos relaxantes e em família, junto à busca por profissionais caso surjam questões sobre peso, imagem e alimentação, o que vem sendo recorrente atualmente devido à críticas vindas principalmente dos pais e a determinação de alimentos “bons” ou "maus".

Atualmente, durante a pandemia de Covid-19 é possível verificar um grande aumento dos transtornos alimentares em adolescentes que sofrem devido a fatores como o isolamento social e a influências das mídia, que debilitam a saúde mental destes.

Desta forma, os fatores positivamente associados com a atuação dos pais na formação de hábitos alimentares saudáveis e prevenção de sobrepeso e obesidade são: comprar alimentos saudáveis para a rotina alimentar, mas sem praticar proibições, evitar realizar compras em lojas de conveniência e de fast foods, servir porções moderadas no prato, ensinar a perceber sinais de fome saciedade, dar o exemplo mantendo uma alimentação saudável, encorajar as crianças a provarem novos alimentos, expor as crianças a grande variedade de alimentos, exposição repetida a alimentos saudáveis e compartilhamento das refeições.

Já os negativos são: utilizar a comida como recompensa ou castigo, permitir que a televisão seja ligada na hora das refeições, criança comer sozinha, sem a companhia dos pais, ofertar apenas alimentos que a criança “aceita”, disponibilidade de alimentos ultraprocessados no armário ao alcance das crianças, obrigar a comer tudo que foi servido, e proibir o consumo de certos alimentos (Scaglioni et al., 2018).

Portanto, os sete passos são: 1. Refeições e lanches com ritmo de horários regulares e sem beliscos, apenas água entre as refeições; 2. Servir pequenas porções no prato por vez; 3. Não bajular, ameaçar ou forçar crianças a comerem menos ou mais; 4. Não criticar as crianças por comerem demais ou de menos, e nem elogiar o que ou o quanto comeram, pois a refeição não é um espetáculo para os pais, mas por outro lado, elogios sobre autonomia ao comer, coragem e como se come são bem-vindos; 5. Não permitir distrações nas refeições, permanecendo à mesa com o filho e tornando a refeição alegre e prazerosa; 6. Não usar a comida como recompensa ou expressão de afeto, tomando cuidado especial ao valor dado aos doces; 7. Postura firme e definição de regras e limites, pois são fundamentais para a educação das crianças e adolescentes.

Texto escrito por Marhya Júlia Silva Leite, Matheus Lisboa, Renata Torres e Tamiris Isabeli da Silva - Diretoras de Comunicação e Marketing (Assessoras de Produções Científicas) da Liga Acadêmica de Nutrição e Complexidades Alimentares da Universidade de São Paulo (LANCA - USP), baseado no filme Filme Tigers (2014) - IBFAN Brasil.