A clínica ampliada para gestantes

Ao falar da nutrição na gestação, além da saúde e bem-estar da pessoa grávida, é importante perceber os efeitos da alimentação da saúde e bem-estar da futura criança também. Neste sentido, um primeiro ponto a ser abordado quando se trata da nutrição materno infantil, é a importância dos primeiros 1000 dias. Os primeiros 1000 dias compreendem os 9 meses de gestação até os 24 meses de idade da criança, é um período conhecido como janela de oportunidades, uma vez que essa é uma oportunidade única para assegurar um futuro mais saudável, tanto no nível individual como coletivo.

O potencial de desenvolvimento da saúde durante o período de 1000 dias é imenso, incomparável a qualquer outra época da vida. Por outro lado, uma privação nutricional nesses primeiros 1000 dias podem ser irreversíveis ao longo da vida. O mesmo vale para uma sobrecarga de nutrientes, como excesso de gordura saturada ou até mesmo açúcar, que podem gerar um impacto futuro, gerando possíveis doenças metabólicas.

Mais recentemente, esses 1000 dias passaram para 1100 dias, para considerar o período de 90 dias pré-concepção, uma vez que é nesse momento que está se amadurecendo os óvulos, por isso a nutrição também é fundamental nesse período, para o preparo não só dos óvulos, mas também do corpo feminino que irá receber esse embrião. Portanto, uma intervenção nutricional adequada durante esses "1100 dias" é essencial para a construção de uma base sólida de desenvolvimento neural, crescimento e saúde imunológica, impactando até a próxima geração.

Os nutrientes mais críticos e que apresentam mais deficiências nas dietas, tanto em países desenvolvidos, quanto em países subdesenvolvidos ou emergentes, são os folatos, o iodo e a vitamina D no primeiro trimestre; os carotenóides, os folatos, o ferro e o ômega-3 no segundo trimestre, e o cálcio, os carotenóides, a colina, o iodo, o ferro, o ômega-3 e a vitamina D no terceiro trimestre.

Na pré-concepção, a dieta deve incluir quantidades suficientes de ferro, vitamina B12, vitamina D, folato e iodo. O consumo de carboidratos, proteínas e lipídeos também devem ser adequados durante essas fases. Na amamentação, deve-se ter atenção importante sobre proteínas, lipídios,cálcio, ferro e vitamina D.

Outros fatores que impactam na qualidade da gestação e na saúde não apenas da mãe, mas também do embrião e, posteriormente do feto são: o intervalo entre gestações (que deve ser de, pelo menos, 2 anos), o correto ganho de peso da gestante, a idade da concepção, o balanço energético, além de obesidade, doenças crônicas e controle do risco de doenças infecciosas. São esses pontos críticos que um nutricionista deve ter um olhar mais atento nessa fase

Outro ponto de destaque para a atenção é a chamada transmissão intergeracional da má nutrição por déficit e/ou por excesso, desde desnutrição a obesidade, que pode ser perpetuado ou quebrado, dependendo das condições. Uma mãe desnutrida tem um desenvolvimento fetal prejudicado, o bebe tem baixo peso ao nascer e essa criança estará desnutrida, repetindo o ciclo, passando por uma transição de ganho de peso pos-parto.

Esse ganho de peso no pos-parto gera um excesso de adiposidade, que por sua vez ocasiona resistência à insulina ao longo da vida. Essa pessoa, então, ao engravidar, terá maiores chances de desenvolver diabetes gestacional, fazendo com que os combustíveis ao feto estejam desbalanceados, causando macrossomia e repetindo o ciclo.

Sendo assim, esse efeito da transmissão intergeracional da má nutrição mostra o quão importante é pensar em uma alimentação balanceada e adequada nesse período. Uma boa nutrição previne mau desenvolvimento de órgãos, doenças crônicas como diabetes e hipertensão, além de prover melhor microbiota e resistência a toxicidades à criança.

Outro ponto de interesse com relação ao cuidado nutricional na gestação é a programação metabólica. Há uma programação das células do embrião para o metabolismo que terá na fase adulta, no seu fenótipo. O período pré-concepcional e o ambiente intrauterino vão desempenhar um papel importante nessa programação, dependendo da dieta - com macro e micronutrientes balanceados - e da composição corporal materna.

Isso tem atuação nas respostas embrionárias, com uma modificação epigenética e mudança da expressão gênica em função da nutrição, com alterações na sinalização intracelular, stress metabólico, promovendo morte das células, mudanças na diferenciação e proliferação celular, etc. Como consequência, define-se a taxa de crescimento fetal e configurações no eixo neuroendócrino, além do peso ao nascer. A longo prazo, resulta no crescimento (adequado ou inadequado, dependendo da situação inicial), no neurodesenvolvimento, na ocorrência ou não de diabetes e de doenças metabólicas.

Por isso, é tão importante se atentar para a nutrição materna. É nesse momento que se pode prever situações de maior risco e deficiências nutricionais, tendo a oportunidade de corrigi-las a tempo de conseguir melhorar a saúde materna, melhorar a saúde, o desenvolvimento e o crescimento do feto, além de reduzir os riscos de problemas congênitos e crônicos de saúde para mãe e seu filho.

Um outro ponto importante a ser considerado é a prevalência global de anemia em gestantes. A anemia é etiologicamente definida como um nível de hemoglobina inferior a 11 mg/dl de sangue, sendo que na gravidez a deficiência pode gerar prematuridade, baixo peso ao nascer, maior risco de hemorragia e infecções e inclusive aumento da mortalidade perinatal e neonatal. Já no pós-parto, gera depressão e redução da qualidade de vida, o que impacta diretamente no cuidado com o recém nascido, no seu desenvolvimento.

Portanto, o profissional de saúde deve atentar às mudanças ocasionadas na gravidez, para poder intervir com condutas nutricionais quando necessário. entre as alterações metabólicas e fisiológicas ocorridas no período gestacional, evidencia-se o volume plasmático materno, que tem uma expansão considerável no final do primeiro trimestre, com um aumento total de 50%, além de uma produção aumentada de eritrócitos com elevação de 33%, por isso a importância de um maior aporte de ferro. O aumento do volume de sangue está diretamente relacionado com um trabalho maior do coração da mãe durante o período de gestação, já que há uma maior frequência cardíaca.

Além disso, o trato gastrointestinal também merece atenção redobrada, já que há um aumento na absorção de nutrientes, aumento de apetite (por vezes contrabalanceado pelas náuseas), diminuição da produção de motilina pela progesterona, reduzindo o peristaltismo e redução do esvaziamento biliar, que se torna incompleto, prejudicando a digestão de gorduras.

Assim, é importante que o nutricionista faça um manejo adequado da dietoterapia da gestante, com reposição de ferro, hidratação suficiente para suprir o aumento do volume sanguíneo, e atenção especial para os desconfortos gastrointestinais típicos da gestação (náuseas, refluxo, constipação, gases), oferecendo alternativas de alimentos mais digestivos, se atentando para o consumo de alimentos mais ácidos, assim como diminuir o consumo de alimentos muito gordurosos, uma vez que a bile tem o esvaziamento da vesícula comprometida na gravidez.

Entre os alimentos que devem ser evitados na gravidez há um destaque para aqueles como risco de transmissão de doenças como a listeriose, toxoplasmose, alimentos teratogênicos, além do risco de alimentos contaminados com poluentes com mercúrio. Alguns exemplos desses alimentos mais arriscados à saúde da gestante e do feto são fígado, peixes com risco de contaminação por mercúrio ou poluentes, carnes cruas, queijos não pasteurizados, frutas e verduras não higienizados adequadamente, ovos crus.

Além disso, deve-se contraindicar o excesso de adoçantes, corantes artificiais e outros aditivos químicos. A cafeína também não deve ser consumida, uma vez que é permeável a barreira placentária.

É importante ressaltar que o momento de gestação, puerpério e pós parto não é um período no qual se deve fazer restrições com objetivos estéticos, como diminuir o ganho de peso, por exemplo. O aumento adequado no peso da gestante é determinante para o aumento esperado no peso do bebê e sua saúde. Além disso, é natural do organismo reservar energia em forma de gordura para a futura amamentação.

O ganho de peso recomendado para gestantes depende do IMC que a mãe tinha antes de engravidar. Durante o segundo e terceiro trimestres, as recomendações são de 0,5 kg/semana para baixo peso, 0,4 kg/semana para peso adequado, 0,3 kg/semana para sobrepeso e 0,2 kg/semana para obesidade, segundo o Instituto de Medicina. Mesmo mulheres obesas, há sim a necessidade de ganho de peso. Devemos pensar que o feto tem seu peso, o líquido amniótico e a placenta também pesam; além disso tem fatores como o aumento do volume sanguíneo, expansão do líquido extracelular, crescimento do útero, aumento do volume das mamas e do tecido adiposo são outras especificidades da gravidez que contribuem para o aumento do peso da gestante. Ou seja, antes e no início da gestação são oportunidades únicas para assegurar o adequado peso do feto ao nascer.

Os 3 macronutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras) têm funções de extrema importância, principalmente na gestação. A ingestão diária de cada um pela pessoa grávida deverá ser maior do que quando não estava grávida. Sabendo que a glicose é o principal alimento para o feto, é importante garantir uma quantidade diária mínima de 175 g/dia, sendo o mínimo de 45% até cerca 65% do VCT.

Com relação às proteínas, o feto consome cerca de 1 kg de proteína durante a gestação (principalmente no segundo e terceiro trimestre). O aporte adicional de 25g/dia a partir do segundo trimestre é indicado, de maneira que se garanta 1,1g/kg/dia de proteína e uma média de 71 g de proteína por dia, ou seja, 10% a 35% do VCT.

Para as gorduras, é fundamental garantir um aporte adequado de ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa para o bom neurodesenvolvimento fetal, pois há um acúmulo no cérebro de grandes quantidades de DHA pré e pós natal (até os 2 anos de idade). A suplementação de ômega-3 na gestação reduz as chances de parto prematuro e baixo peso ao nascer. Isso pode ser alcançado com consumo de peixes e frutos do mar com baixo teor de mercúrio, óleo de linhaça cru prensado a frio ou ómega-3 vegano de algas marinhas.

O aconselhamento dietético que promove baixo índice glicêmico e alimentos in natura pode melhorar o IG materno, aumentar consumo de fibras e proteínas e reduzir o risco de peso materno gestacional excedente. Por fim, há recomendações diárias de vitaminas e minerais no período gravídico puerperal, devendo-se tomar especial atenção ao ferro e ácido fólico, ao cálcio e às vitaminas D e do complexo B.

Com isso é possível ver que cada tipo de alimento desempenha um papel importante e todos fazem a diferença no desenvolvimento do futuro bebê, por isso é necessária uma alimentação balanceada. É importante então que o nutricionista saiba como cuidar da alimentação da mulher gestante, a fim de proporcionar uma melhora em sua saúde e contribuir para o desenvolvimento da criança.

Texto escrito por Matheus Lisboa, Viviane Torquato e Talita Lopes da Cruz, da Liga Acadêmica de Nutrição e Complexidades Alimentares da Universidade de São Paulo (LANCA - USP), baseado na aula da nutricionista Rachel Francischi.