Corpo com obesidade e Tratamento

A classificação de pessoas com obesidade que temos hoje vem de uma construção que chega ao atual cenário em que a OMS reconhece como uma epidemia. Isso se deve ao fato da abrangência que a doença atinge, chegando a países subdesenvolvidos e mesmo a países desenvolvidos, além do fato do aumento da prevalência e incidência da obesidade. As recomendações da OMS também classificam uma pessoa como obesa levando em conta o IMC, que define uma pessoa com a doença ao chegar ao valor de 30 kg/m2.

Hoje se entende que a obesidade é uma condição clínica multifatorial que envolve questões biológicas, históricas, econômicas, sociais, culturais, psicológicas e políticas. Além disso, chegou-se a conclusão que a obesidade é o aumento do balanço positivo entre o consumo e o gasto de energia, configurando um maior peso e armazenamento de gordura no organismo. A obesidade também é muito associada a riscos à saúde, sendo uma fator de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis.

Tendo em vista todo esse contexto que cerca a obesidade, configura-se um interesse e vontade por parte das políticas públicas, dos profissionais de saúde, na reversão do quadro da doença enquadrada como uma pandemia mundial. Nesse sentido, a maioria das intervenções vão se voltar justamente para a promoção de um balanço energético negativo, feito de forma a privilegiar a restrição alimentar, a dieta, além do aumento da atividade física.

A premissa dessas intervenções vem do entendimento que o excesso de peso, o excesso de gordura corporal, são causas diretas da mortalidade e morbidade e que, portanto, a perda de peso resultaria em uma melhora dessas variáveis. Todavia, os resultados destas intervenções a longo prazo mostram um cenário insatisfatório, tudo porque perder peso não torna as pessoas automaticamente mais saudáveis.

Um olhar mais atento às dietas mostra que elas funcionam sim, porém não de uma maneira tão adequada. Há alguns pontos que são questionáveis, como, em um estudo com base no Registro Nacional de Controle de Peso (americano), de 1993, com uma base de dados de sujeitos com 18 anos ou mais, selecionados por terem perdido intencionalmente pelo menos 13,5 kg (10% do peso corporal). As pessoas também foram selecionadas por manterem a perda de peso por pelo menos 1 ano. No início do estudo os participantes detalharam como eles perderam peso e como fizeram para manter a perda relatada. Posteriormente, foram feitas reavaliações ao longo dos anos para observar as mudanças de peso, comportamento, etc.

Em 2014, os pesquisadores acompanharam então os registros dos dados de sujeitos que preencheram pelo menos dois dos 10 questionários de 1993 a 2000 e com base nestes critérios, eles conseguiram uma amostra de 2888 sujeitos, com uma idade média de 48 anos, sendo que a maioria dessas pessoas eram mulheres (77% da amostra). Os sujeitos relataram que o IMC máximo que eles tiveram na vida foi de 35,9 kg/m2, sendo que a média de perda de peso foi de início do estudo - 31 kg; em cinco anos - 23,8 kg; em dez anos -23,1 kg.

Quando se atenta para as estratégias usadas por esses indivíduos para a perda de peso, conseguimos perceber que mais da metade reportou a utilização de uma estratégia específica para perda de peso - como fazer uma dieta comercial - ou poder contar com a ajuda de algum médico. Quando se olha para o restante da amostra, eles relatam terem perdido peso por conta própria, sendo que as estratégia para 90% dessas pessoas foi dieta e atividade física; 10% fez só dieta; 1% fez só atividade física. Essas pessoas entendiam como dieta a restrição de alimentos (grande maioria), outra grande parte limitava a quantidade de comida ou contava calorias, contabilizando ou até mesmo utilizando pontuações para os alimentos. Além disso, as pessoas relataram também contar a quantidade de gordura na alimentação, fazer o uso de fórmulas líquidas e trocar itens da dieta (entendimento que algumas opções trariam mais benefícios em relação a perda de peso).

As pessoas que participaram do estudo contam que mantiveram o peso realizando dietas baixas em calorias e gorduras, praticando atividades físicas (cerca de uma hora por dia, intensidade). Além disso, o hábito de se pesar constantemente era relatado por 44% dos indivíduos - que relataram se pesar todos os dias.

Nesse segmento de 10 anos, o aumento de peso foi associado a diminuição do tempo de atividade física, diminuição da manutenção da restrição alimentar, aumento da porcentagem de gorduras proveniente da alimentação e até mesmo a diminuição da frequência da pesagem corporal.

Outros pontos do estudo que chamam a atenção é que dos 2886 indivíduos do estudo, 1422 sujeitos não deram consentimentos para serem acompanhados, sendo que as análises que os pesquisadores fizeram foram feitas para estimar os efeitos dos dados faltantes na trajetória de perda de peso dessas pessoas. O resultado então pode não refletir o que de fato aconteceu com essas pessoas. Além disso, o que levou as pessoas a ganharem peso ao passar dos anos foi a dificuldade em manter as estratégias de perda de peso utilizadas, configurando um cenário que as práticas podem não ser tão sustentáveis e flexíveis, exigindo controle o tempo todo e qualquer deslize pode significar uma queda.

A associação de um peso maior com uma alta mortalidade insere a ideia que reduzir o peso corporal diminui esse risco. Porém, alguns estudos que investigaram a taxa de mortalidade entre pessoas que perderam peso voluntariamente tiveram resultados inconsistentes, outros até sugeriram que a perda de peso até aumentou essa taxa.

Ainda assim, se assume-se a associação do tecido adiposo com problemas, também pode considerar-se que a diminuição da gordura corporal está ligada com uma melhora da saúde.

Um ensaio clínico controlado e randomizado, porém, mostrou os efeitos da lipoaspiração na distribuição de gordura corporal e fatores de risco metabólicos em 36 mulheres. Após a cirurgia, elas foram aleatoriamente divididas em 2 grupos, um que realizou por 4 meses atividades físicas e outro grupo que permaneceu inativo. Posteriormente, foi avaliado a composição corporal e parâmetros sanguíneos (antes do início da intervenção, 2 e 6 meses após a cirurgia).

Na avaliação final, 6 meses após a cirurgia, os valores de HDL, LDL e triglicerídeos permaneceram inalterados nos dois grupos. O grupo que permaneceu inativo teve um aumento significativo na gordura visceral nos últimos 6 meses, enquanto o grupo da atividade física não. A gordura visceral está relacionada a riscos cardiovasculares.

Os autores falam que a gordura visceral está relacionada com fatores cardiovasculares independentemente do IMC. Além disso, os autores concluíram que a cirurgia de lipoaspiração pode induzir o acúmulo de gordura nas cavidades viscerais em um curto período em mulheres não ativas fisicamente. Isso leva também a noção de que as pessoas podem mudar a quantidade de gordura visceral, interferindo ou não no peso delas.

Isso demonstra um cenário específico: a diminuição do tecido adiposo por si só, quando não é acompanhado por mudanças comportamentais, mudanças no estilo de vida, não garante os reais benefícios metabólicos, isso valendo tanto para pessoas com peso corporal “normal” ou aquelas consideradas obesas.

Outra questão a ser analisada é se o tipo de dieta teria alguma influência no desfecho da saúde. Alguns resultados surpreendem, por exemplo, os encorajadores das dietas restritas de carboidrato, que defendem que essa opção estimula o metabolismo do tecido adiposo, resultando em uma rápida perda de peso, sem efeitos adversos significativos. Porém, alguns estudos relatam um efeito negativo no metabolismo, como o acúmulo de corpo cetônicos, devido a quantidade limitada de carboidrato, que interferem no metabolismo da insulina e provocam um mau funcionamento do rim e do fígado, na depleção de sódio e água, levando a hipotensão arterial, fadiga, constipação e nefrolitíase.

Por outro lado, as dietas baixas em carboidratos provocam um aumento significativo do consumo de proteínas animais e até mesmo gorduras. Por falar em dietas ricas em proteínas, há muitos estudos divergentes sobre os reais efeitos. Bosse e Dixon (2012) mostram que os estudos com dietas ricas em proteínas com maior benefícios antropométricos apresentam uma diferença de quase 60% na quantidade de proteína que recebia do grupo controle. Além disso, o grupo que recebeu essa dieta hiperproteica teve uma aumento de quase 30% do seu consumo habitual do macronutriente. Além disso , os pesquisadores perceberam que quando a diferença de consumo da proteína era mais baixa entre o grupo controle e o grupo com dieta hiperproteica (38,8%) ou mesmo quando era um pouco maior (4,8%) do consumo atual, não houve benefícios antropométricos significativos da dieta hiperproteica.

O que se percebe é que nós nunca tivemos como hoje uma sociedade com pessoas tão engajadas em dietas para reduzir o peso, mas, ao mesmo tempo, nunca tivemos uma sociedade que pesou tanto. No Brasil, mesmo com o plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas, que prega a redução de fatores de risco, como álcool e tabaco, observou-se um aumento no número de pessoas obesas no período.

Entre 1975 e 2016, mundialmente, a prevalência do excesso de peso triplicou, atingindo 340 milhões de crianças e adolescentes e mais 1,9 bilhões de adultos. No Brasil, na POF de 2017 e 2018, a frequência de homens com obesidade foi de 18,7% e a de mulheres foi de 20,7%.

As dietas então caminham para a noção de não serem sustentáveis. Elas provocam alguns problemas, por exemplo: fazer com que as pessoas pensem o tempo inteiro em comida, obsessivamente, com pensamentos de tudo ou nada ou o famoso "já que"; muitas pessoas que fazem dietas têm prejuízos emocionais (depressão, ansiedade), grande tendência das pessoas ficarem insatisfeitas com seus corpos; maior predisposição a transtornos alimentares; uma sensação que nada funciona.

As dietas também entram no campo da perda ou ganho repetitivo de peso corporal, conhecido como efeito sanfona. Esses episódios podem ser muito prejudiciais à saúde, sendo que alguns estudos demonstram que até mesmo poderia ser mais benéfico as pessoas terem mantido o peso corporal acima dos valores de referência do que ficar revezando estados de ganho e perda de peso. Um dos mecanismos fisiológicos envolvidos nos efeitos sanfona é o prejuízo ao sistema cardiovascular mediante as oscilações de peso, com incidências perigosas nas causas de morte.

Se não desassociarmos esse parâmetro de que para ter sucesso, essas pessoas têm que apresentar um peso menor, essas pessoas perdem a chance de comer melhor, perdem a chance de se movimentar mais, sendo que as melhoras da saúde poderiam até ser mais significativas, independente ou não da mudança do peso.

Há também a questão de aspectos éticos envolvidos, com efeitos incertos e desfavoráveis à saúde, questão de fatores psicossociais, como a associação de determinados biótipos com vantagens sociais, bastando perder peso para a saúde automaticamente melhorar. Há também a desconsideração de fatores culturais e sociais relacionados à alimentação e da complexidade das responsabilidades relacionadas à obesidade, além da interferência das escolhas e do estilo de vida dos participantes.

Outro ponto problemático é a estereotipação por parte da sociedade, a qual associa um estilo de alimentação ao formato do corpo e força de vontade de cada um, lançando frases como “se não quisesse estar desse tamanho (obeso) não estaria comendo tudo isso”, o que gera casos de humilhação, ridicularização e estigmatização extremamente prejudiciais para as pessoas gordas.

Após essa análise, fica claro que a abordagem aos corpos gordos precisa mudar, discursos culpabilizadores focados em esforços individuais acabam só afastando as pessoas do cuidado com a sua saúde. Assim, as estratégias precisam ser ampliadas e humanizadas, para que atinjam a sociedade de modo sustentável e realmente eficaz.

Atualmente, o modelo da Clínica Ampliada e Compartilhada é a alternativa, sendo uma política de humanização das práticas de saúde no Sistema Único de Saúde, com o objetivo de ampliar os saberes, responsabilidades e práticas para uma reforma cultural e epistemológica da clínica focada no modelo biomédico. Além disso, novas propostas de cuidado já estão sendo inseridas por alguns profissionais, como intervenções não prescritivas, a abordagem de comer intuitivo e o comer com atenção plena, as quais dão prioridade para a real promoção da saúde independente de mudanças no peso corporal.

Já existem novos estudo que avaliam essas técnicas de comer intuitivo e seus resultados, sendo mostrado que os participantes conseguiram diminuir seu consumo alimentar quando sem fome, tiveram uma alimentação menos influenciada pelas emoções e diminuíram sua preocupação em relação aos alimentos, com isso, foi averiguado uma maior manutenção do peso corporal, com melhoras na saúde psicológica e fisiológica dos indivíduos.

Outro movimento a favor da promoção da saúde é o “Health at Every Size” ou “saúde em qualquer tamanho”, o qual reconhece que a saúde dos corpos vai muito além do seu peso e forma. Dessa forma, possui como princípios: reconhecer que saúde e bem-estar são multidimensionais e incluem aspectos emocionais, físicos, espirituais e intelectuais, aceitar e respeitar a diversidade de tamanhos e formatos corporais; promoção de atividades físicas prazerosas e sustentáveis; promoção de uma alimentação que equilibre necessidades nutricionais individuais com aspectos de fome, saciedade, apetite e prazer e estimular que o estigma relacionado ao peso corporal seja combatido.

Texto escrito por Marhya Júlia Silva Leite, Matheus Lisboa, Renata Torres e Tamiris Isabeli da Silva - Diretores de Comunicação e Marketing (Assessores de Produções Científicas) da Liga Acadêmica de Nutrição e Complexidades Alimentares da Universidade de São Paulo (LANCA - USP), baseado na aula da nutricionista Mariana Dimitrov.